Πλάγια ελάχιστα επεμβατική διασωματική σπονδυλοδεσία (τεχνική XLIF ή DLIF) στην χειρουργική αντιμετώπιση παθήσεων της ΣΣ.

Η ελάχιστα επεμβατική πλάγια διασωματική σπονδυλοδεσία (XLIF ή DLIF technique) είναι μια επεμβατική μέθοδος η οποία εφαρμόζεται συστηματικά σε ΗΠΑ και Ευρώπη με εξαιρετικά αποτελέσματα. Με την τεχνική αυτή δίνεται η δυνατότητα στον χειρουργό να έχει πρόσβαση στην σπονδυλική στήλη από το πλαϊνό μέρος της, με οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση διαμέσου του ψοΐτη μυός.

Η τεχνική περιλαμβάνει τα ακόλουθα βήματα:

Τοποθέτηση του ασθενούς επί της χειρουργική κλίνης σε πλάγια θέση.

Υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο με C-arm πιστοποίηση του προς αντιμετώπιση σπονδυλικού επιπέδου.

Διενέργεια μίας κύριας τομής στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα και μίας προαιρετικής βοηθητικής τομής στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα διαστάσεων < 3 εκ.

Διαμέσου της κύριας τομής και της γαστέρας του ψοΐτη μυός εισαγωγή ειδικών, σταδιακά αυξανόμενης διαμέτρου,  σωληνωτών διαστολέων που στοχεύουν και εφάπτονται του πλάγιου τμήματος του δακτυλίου του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Η ασφάλεια της προσπέλασης και η αποφυγή τρώσης του οσφυοϊερού νευρικού πλέγματος διασφαλίζονται από την καθοδήγηση ενός υψηλής πιστότητας σύστημα νευροπαρακολούθησης. 

Αφαίρεση του μεσοσπονδύλιου δίσκου και ενδεχομένως χαλαρών εμφυτευμάτων του μεσοσπονδύλιου χώρου μέσω εργαλείων που εισάγονται από “παράθυρο που ανοίγεται στο πλάγιο τμήμα του. 

Τέλος, μετά από απόξεση και αφαίρεση του χόνδρου των τελικών πλακών εισαγωγή ενός ειδικού, γεμάτου με οστικά μοσχεύματα, κλωβού σπονδυλοδεσίας, που καταλαμβάνει όλο το πλάτος του μεσοσπονδύλιου χώρου.

Ολοκλήρωση της επέμβασης με τοποθέτηση πλάγιας πλάκας σταθεροποίησης ή οπίσθιου διαδερμικού συστήματος διαυχενικών βιδών.

Σημειώνεται ότι μέσω της περιγραφείσας προσπέλασης είναι δυνατή η αφαίρεση ολόκληρου σπονδυλικού σώματος και η αντικατάστασή του με ειδικές προθέσεις. 

 Τα αποτελέσματα της τεχνικής αυτής με μελέτες σε βάθος πενταετίας και δεκαετίας είναι πολύ υποσχόμενα. Ο συνολικά σύντομος χειρουργικός χρόνος (περίπου 1 ώρα το πρώτο επίπεδο και περίπου μισή ώρα το επόμενο), η ελάχιστη απώλεια αίματος (λιγότερο από 80 cc), η άμεση κινητοποίηση (εντός λίγων ωρών) και η ταχεία έξοδος από την κλινική (εντός 24 ωρών) των ασθενών είναι μερικά από τα βασικά πλεονεκτήματα της τεχνικής αυτής.

 Επιπλοκές

Μέχρι σήμερα δεν έχουν καταγραφεί μείζονες επιπλοκές με την τεχνική αυτή.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Η  πλάγια ελάχιστα επεμβατική τεχνική  μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε αυτοτελώς (stand alone technique) είτε σε συνδυασμό με άλλες ελάχιστα επεμβατικές ή κλασικές ανοιχτές τεχνικές στήριξης και σπονδυλοδεσίας (πρόσθια – οπίσθια προσπέλαση) σε:

  • Δισκογενές άλγος – εκφύλιση μεσοσπονδύλιου δίσκου ΟΜΣΣ και ΘΜΣΣ
  • Αστάθεια σπονδυλικής στήλης
  • Οσφυική ή θωρακοοσφυϊκή σκολίωση (εκφυλιστική/ιδιοπαθής)
  • Σπονδυλολίσθηση (μέχρι δευτέρου βαθμού)
  • Failed back surgery:  υποτροπή δισκοκήλης, αστοχία υλικών, μετεγχειρητική αστάθεια σπονδυλικής στήλης, ψευδάρθρωση, δισκίτιδα – οστεομυελίτιδα, νόσος υπερκείμενου επιπέδου
  • Τραύμα σπονδυλικής στήλης 
  • Όγκοι σπονδυλικής στήλης

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Η τεχνική δεν είναι δυνατόν να εφαρμοστεί στο διάστημα O5-Ι1 (λόγω του εμποδίου της λαγόνιου πτέρυγας) 

Δεν ενδείκνυται σε σκολιωτικές παραμορφώσεις άνω των 30 μοιρών

Δεν ενδείκνυται σε σπονδυλολίσθηση ανώτερη του 2ου βαθμού

Ένδειξη σε επανεπεμβάσεις

Η ελάχιστα πλάγια επεμβατική τεχνική  αποτελεί επίσης άριστη λύση για την χειρουργική αντιμετώπιση του λεγόμενου failed back surgery syndrome, δηλαδή στις αναθεωρήσεις μετά από αποτυχημένες επεμβάσεις στην σπονδυλική στήλη ακόμα και μετά από αστοχία υλικών. 

Οι αποτυχημένες επεμβάσεις στην σπονδυλική στήλη (instrumented or non instrumented) είναι δυστυχώς μία πραγματικότητα και οι τα περιστατικά  επανεπεμβάσεων αυξάνονται. 

Η απλή οπίσθια σταθεροποίηση ή σπονδυλοδεσία (εικόνα) δεν αποτελούν την καλύτερη επιλογή επέμβασης σε εκφυλιστικές νόσους της ΣΣ. Δυστυχώς, ακόμα και στην εποχή μας, συνεχίζεται να διενεργούνται κατά κόρο με σημαντικά ποσοστά αποτυχίας. Οι ασθενείς λόγω αλλεπάλληλων χαλαρώσεων και κακής αποκατάστασης της λόρδωσης καταλήγουν σε πληθώρα “αναθεωρήσεων” και σε εξαντλητικές θεραπείες πόνου.

Η διασωματική σπονδυλοδεσία (PLIF ή TLIF ή ALIF τεχνική) σε συνδιασμό με οπίσθια στήριξη με κοχλίες (διαυχενικού ή διαρθρικού τύπου) αποτελεί την ολοκληρωμένη λύση για 360 μοιρών στήριξη της Σπονδυλικής Στήλης και αποτελεί εμβιομηχανικό πρότυπο. Και σε αυτές τι ς περιπτώσεις όμως μπορεί να υπάρξουν επιπλοκές και αστοχίες υλικών, κυρίως όταν οι επεμβάσεις αυτές εμπεριέχουν σοβαρά τεχνικά λάθη (π.χ. stand alone τεχνική), λανθασμένη χειρουργική ένδειξη και/ή διενεργούνται από ανεπαρκώς εκπαιδευμένους χειρουργούς Σπονδυλικής Στήλης.

Η επιλογή του χειρουργού ΣΣ για αναθεώρηση μπορεί να περιλαμβάνει οπίσθια προσπέλαση, πρόσθια ή πλάγια προσπέλαση. Κάθε τεχνική έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Χρέος του χειρουργού σπονδυλικής στήλης είναι να κατέχει άριστα όλες τις δυνατές επιλογές. 

Ανάμεσα σε αυτές η ελάχιστα επεμβατική πλάγια τεχνική προσφέρει το πλεονέκτημα της απόλυτης δυνατότητας διόρθωσης της ιατρογενούς βλάβης παραμένοντας ελάχιστα τραυματική σε σχέση με την κλασικό συνδυασμό  αναθεωρητικής πρόσθιας και οπίσθιας προσπέλασης.

 Πλεονεκτήματα

Ελάχιστη πιθανότητα τραυματισμού νευρικών στοιχείων και διάνοιξης μήνιγγας διότι προσφέρει προσπέλαση μέσω φυσιολογικής ανατομίας (αποφεύγεται η προσπέλαση μέσω μετεγχειρητικού ουλώδους ιστού και ανατομικών μετεγχειρητικών αλλοιώσεων της ΣΣ).

Αποφεύγονται οι χειρισμοί στα πρόσθια μεγάλα αγγεία (αορτή, κάτω κοίλη φλέβα).

Ελάχιστη ή καθόλου αιμορραγία

Ελάχιστος μυϊκός τραυματισμός με διατήρηση της ακεραιότητας των οπίσθιων ραχιαίων και των πρόσθιων κοιλιακών μυών όπως και των περισσότερων συνδεσμικών και οστικών στοιχείων ακόμα και σε περιπτώσεις επανεπέμβασης σε πολλαπλά επίπεδα.        

Μικρή διάρκεια νοσηλείας.

Ιδανική για ηλικιωμένους, παχύσαρκους και υψηλού κινδύνου ασθενείς.

Μεγάλος διασωματικός κλωβός για σταθεροποίηση (ασφαλής επιλογή ακόμα και για οστεοπορωτικό οστό)

Δυνατότητα πολύ καλής λόρδωσης με πολύ καλή κατανομή φορτίων μεταξύ οπισθίων και προσθίων υλικών 

Πολύ χαμηλό ποσοστό ψευδάρθρωσης 

Συνδυάζεται πολύ καλά με άλλες ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους σταθεροποίησης (διαδερματικές διαυχενικές ή διαρθρικές βίδες, πλάγια τοποθέτηση πλάκας, μεσακάνθια ελάχιστα επεμβατική σταθεροποίηση)

 Μειονεκτήματα

Δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί στο Ο5-Ι1 επίπεδο (ανατομικός περιορισμός). Στην περίπτωση αυτή προτείνεται η πρόσθια διασωματική προσπέλαση (ALIF approach) ή η διατρηματική οπίσθια προσπέλαση (TLIF τεχνική)

Δεν ενδείκνυται για απευθείας αποσυμπίεση του σπονδυλικού σωλήνα ή της ιππουρίδας (η μέθοδος στηρίζεται στη θεωρία της έμμεσης αποσυμπίεσης)

 Συμπέρασμα

Η ελάχιστα επεμβατική πλάγια προσπέλαση διασωματικής σπονδυλοδεσίας (ΧLIF ή DLIF) παρουσιάζει σημαντικά πλεονεκτήματα και όταν διενεργείται με σωστά κριτήρια και από καλά εκπαιδευμένους χειρουργούς αποτελεί ασφαλή και ιδιαίτερα χρήσιμη τεχνική στην αποτελεσματική αντιμετώπιση των περιπτώσεων αναθεώρησης επεμβάσεων της σπονδυλικής στήλης.

Ο Δρ Πετρίδης έχει εκπαιδευτεί και έχει αποκτήσει εμπειρία στην πλάγια προσπέλαση της Σπονδυλικής Στήλης από τους θεωρούμενους masters της τεχνικής  που την εξελίσσουν και βελτιώνουν με τον χρόνο, χάρη στην συνεργασία του με το Αμερικανικό Ινστιτούτο Ελάχιστα Επεμβατικης Χειρουργικής (chairman: Dr W.D.Smith). 

 

Βιβλιογραφία

  1. Rodgers et al: intraoperative and postoperative complications in extreme lateral interbody fusion (XLIF): an analysis of 600 cases Spine 2010;vol35;number 26s;supplement
  2. Rodgers et al: early complications of extreme lateral interbody fusion in the obese. J Spinal Tech 2010;23;393-7
  3. Rodgers et al:XLIF approach of adjacent segment disease after prior lumbar fusion. J Minim Spine Tech 2009;3
  4. Youssef et al: Minimally invasive surgery: lateral approach interbody fusion: results & review Spine 35(26s):S302-S311, Spine 35(26s):S302-S311,Decemeber 2010
  5. W.Smith et al: MIS Surgery treatment for traumatic spinal pathologies. Spine 35 (26s)” s338-346, December,2010
  6. W.Smith et al: MIS Surgery treatment for thoracic spine tumor removal. Spine 35 (26s)” s347-354, December,2010
  7. Cappucino et al: biomechanical analysis and review of lateral lumbar interbody constructs. Spine 35 (26s)” s361-367, December,2010