ΕΠΑΝΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ - ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΕΙΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ

Η αναθέωρηση επεμβάσεων σπονδυλικης στήλης είναι ένα περίπλοκο πεδίο το οποίο απαιτεί εκπαίδευση, εμπειρία και εξατομικευμένη αξιολόγηση του περιστατικού προκειμένου να διαγνωστούν τα αίτια του ανεπιτυχούς αποτελέσματος. 

Η χειρουργική ομάδα που αναλαμβάνει την επανεπέμβαση πρέπει να λάβει υπόψη της την φυσιολογική ανατομία της Σπονδυλικής Στήλης, την εμβιομηχανική και την βιολογία που έχουν παθολογικά διαταραχτεί λόγω της επέμβασης.

Οι δομές της Σπονδυλικής Στήλης μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολο και εργώδες να προσπελαστούν μέσω μίας κλασσικής ή παρόμοιας της προηγηθείας προσπέλασης. Νεύρα και αγγεία μπορεί να είναι πολύ δύσκολο να προσπελαστούν και να κινητοποιηθούν. Ο ουλώδης μετεγχειρητικός ιστός που πολύ συχνά αναπτύσσεται στην περιοχή κάνει την επέμβαση ιδιαίτερα δύσκολή αλλά και προκλητική για έναν καλό και έμπειρό χειρουργό. 

Οι αιτίες αναθεώρησεις μίας επέμβασης είναι πολύπαραγοντικές και σε κάθε περίπτωση ξεχωριστές. 

Η υποτροπή μιας δισκοκήλης και η επαναφορά των συμπτωμάτων ισχιαλγίας μπορεί να δώσουν ένδειξη για μια νέα μικροδισκεκτομή, ειδικά αν δεν έχει προστεθει οσφυικός πόνος αστάθειας της ΟΜΣΣ. Στην περίπτωση αυτή μια νέας μικροδισκεκτομής με χρήση τεχνολογίας Barricaid πιθανόν να μηδενίσει την πιθανότητα νέας υποτροπής. Αν όμως στον ασθενή έχει εγκατασταθεί και μηχανικό οσφυικό άλγος τότε χρήζει μιας περισσότερο δραστικής χειρουργικής λύσης από την επανάληψη της μικροδισκεκτομής, με πιθανότερη λύση την σταθεροποίηση (σπονδυλοδεσία) μετά την αφαίρεση όλου του δίσκου. 

Η ψευδάρθρωση (δηλαδή η αποτυχία να επιτευχθεί πόρωση 6 μήνες έως και 1 χρόνο μετά από επέμβαση σπονδυλοδεσίας), μπορεί να είναι το αποτέλεσμα φτωχής βιολογικής αντίδρασης του ίδιου του οργανισμού, αποτέλεσμα χρήσης προιόντων καπνού (τσιγάρο)  κατά την μετεχειρητική περίοδο και/ή χρήση αντιφλεγμονωδών ή/και κορτικοστεροειδών φαρμάκων μετά την επέμβαση. Επίσης ο τύπος του οστικού μοσχεύματος που χρησιμοποιήθηκε, η ποιότητα των υλικών και ο τρόπος που τοποθετήθηκαν επίσης παίζουν ένα πολύ σημαντικό ρόλο στο τελικό αποτέλεσμα της επέμβασης

Μετεγχειρητική αστάθεια: συνήθως οφείλεται σε μεγαλές επεμβάσεις αποσυμπίεσης (αφαίρεση οστών της Σπονδυλικης Στήλης όπως ακανθοειδείς αποφύσεις, αρθρώσεις, σύνδεσμοι, μεγάλη ποσότητα δισκικού υλικού) όπως και στην ατελή πλαστική αποκατάσταση κατά την σύγκλειση μυών της ράχης. Ακόμα και η χρήση υλικών κατά την επέμβαση δεν σημαίνει αυτόματα μετεγχειρητική σταθερότητα όταν τα υλικά αυτά έχουν τοποθετηθεί με λαθος τρόπο, χωρίς λογική και πολύ συχνά με χρήση κακής ποιότητας υλικών. 

Σύνδρομο υπερκείμενου επιπέδου: Πρόκειται για ανατομικές διαταραχές που αναπτύσσονται στο υπερκείμενο ή υποκείμενο επίπεδο μιας προηγηθείσας σπονδυλοδεσίας συνηθέστερα μετά από μερικά χρόνια  από την πρώτη επέμβαση. Αυτό είναι περισσότερο αληθινό σενάριο για την Αυχενική Μοίρα και λιγότερο για την Οσφυική Μοίρα της Σπονδυλικης Στήλης. Το πιο πιθανό σενάριο είναι ότι προυπήρχε κάποιος βαθμός αστάθειας και στο επίπεδο αυτό αλλά χωρίς κλινικά ή απεικονιστικά ευρήματα και το οποίο εκδηλώθηκε σιγά σιγά με την φόρτιση της περιοχής μετά την επέμβαση των γειτονικών επιπέδων. 

Διαταραχή του πλάγιου προφίλ της Σπονδυλικής Στήλης: ακόμα και μετά από μία φαινομενικά επιτυχή επέμβαση στη Σπονδυλική Στήλη με σημαντική μείωση του πόνου και της δυσχέρειας, το φυσιολογικό σχήμα της Σπονδυλικής Στήλης μπορεί να διαταραχτεί σημαντικα και τελικά να χρειαστεί νέα επέμβαση (π.χ. κύφωση/σκολίωση, σύνδρομο flat back, σπονδυλικά οστεοπορωτικά κατάγματα κτλ). Αυτό είναι πολύ πιθανό αν στο πρώτη επέμβαση δεν έγινε προσπάθεια διόρθωσης της παραμόρφωσης αυτής.

Λοίμωξη: κάθε επέμβαση μπορεί να έχει ως σοβαρή επιπλοκή μία λοίμωξη. Αυτή η επιπλοκή παντως είναι πολύ σπάνια μας λόγω εξελιγμένων συστημάτων αποστείρωσης, εξελιξη χειρουργικών τεχνικών, εξελιξη υλικών σπονδυλοδεσίας και κλιματισμού των αιθουσών χειρουργείου.

Απεικονιστικές μέθοδοι για διάγνωση αποτυχημένης επέμβασης ΣΣ

Απλές ακτινογραφίες σε όρθια θέση. Πολύ σημαντικές για την διάγνωση διαταραχών της αρχειτεκτονικής της ΣΣ (πλάγιο προφίλ, σκολίωση κτλ) όπως και την μακροσκοπική εικόνα των οστικών δομών μετά από μία επέμβαση. Το πρωτόκολλο ορίζει έλεγχο με απλή ακτινογραφία μίας επέμβασης σπονδυλοδεσίας στους 3,6 και 12 μηνες μετά από μία επέμβαση προκειμένου να ελεγχθεί η διαδικασία επούλωσης και πόρωσης της Σπονδυλικής Στήλης. Μέσω του απλού ακτινολογικού ελέγχου μπορεί να δοθεί η πρώτη υποψία προβλήματος σε εξελιξη. Πρέπει πάντα να εκτελούνται αν και μερικές φορές ξεχνιούνται ως θεωρούμενες ''παλιού τύπου'' εξετάσεις. Στην μετεγχειρητική παρακολούθηση η αξονική και η μαγνητική τομογραφία είναι μόνο συμπληρωματικές εξετάσεις οι οποίες θα πρέπει να εκτελούνται μόνο επί ενδείξεων (κλινικών) επιπλοκών.

Δυναμικός ακτινολογικός έλεγχος μπορεί να ζητηθεί για διάγνωση αστάθειας της ΣΣ και έμμεσου σημείου ψευδάρθρωσης.

Μυελογράφημα και αξονική μυελογραφία: πρόκειται για πολύ χρήσιμη εξέταση επί αποτυχημένης επέμβασης στη Σπονδυλική Στήλη όπου εμπλέκονται υλικά σπονδυλοδεσίας. Συνδιάζει την έγχυση μιας ενδοσκληρίδιας έγχυσης σκιαγραφικού με δυναμικό ακτινολογικό έλεγχο σε διάφορες θέσεις. Το σχήμα αλλά και η διάμετρος του σπονδυλικού καναλιού (όπου ''κολυμπούν'' τα νεύρα) μπορούν να απεικονιστούν πολύ ωραία χωρίς τις παρεμβολές υλικών. Η αξονική μυελογραφία έρχεται να συμπληρώσει πλήρως την εξέταση, και είναι διαίτερα χρήσιμη σε δύσκολα περιστατικά. 

Μαγνητική τομογραφία με Τ1, Τ2, STIR ακολουθίες: είναι η εξέταση εκλογής για διάγνωση προβλημάτων στα μαλακά μόρια και της βιολογικής αντίδρασης κάθε ιστού στο σώμα μας. Η έγχυση ειδικής παραμαγνητικής ουσίας μπορεί να ξεχωρίσει κατά πόσο υπάρχει ουλώδης μετεγχειρητικός ιστός που ευθύνεται για τον μετεγχειρητικό πόνο, ελέγχει υποτροπή δισκοκήλης, οστικό οίδημα σε κατάγματα σπονδύλων κτλ. Επίσης ελέγχει πολύ καλά την συνολική κατάσταση υγείας των μεσοσπονδυλίων δίσκων. Το μεγάλο μειονέκτημα της εξέτασης είναι ότι διενεργείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση (μη δυναμική θέση) και δεν αναδεικνύει δυναμικά προβλήματα της Σπονδυλικής Στήλης. Σε εξελιγμένα κέντρα του εξωτερικού υπάρχει η δυνατότητα διενέργειας δυναμικού τύπου μαγνητικής τομογραφίας με τον ασθενή σε καθιστή θέση.  Επίσης στην μαγνητική τομογραφία συνήθως υπάρχουν πολλά παράσιτα από την ύπαρξη υλικών και αυτό δυσκολέυει την απεικόνιση. 

Σπινθηρογράφημα οστών: με την μέθοδο αυτή γίνεται μία πολυ ευαίσθητη απεικόνιση όλων των οστών του σώματος μέσω της έγχυσης ενός ραδιοισότοπου μέσα από μία φλέβα. Χρήσιμη εξέταση για όγκους, λοιμώξεις και κατάγματα. Εναλλακτική της μαγνητικής σε ασθενείς με βηματοδότη ή καρδιακά στεντ μη συμβατα με μαγνητική τομογραφία. 

Χειρουργική θεραπεία

Επανεπέμβαση μετά από υποτροπή δισκοκήλης μπορεί να χρειαστεί σπονδυλοδεσία (αν έχει εγκατασταθεί σημαντικό οσφυικό άλγος ή αστάθεια) ή να χρειαστεί πάλι μικροδισκεκτομή αν ο μεσοσπονδύλιος δίσκος είναι ακόμα λειτουργικός και το σύμπτωμα είναι κυρίως ισχιαλγία. Η εφαρμογή τεχνολογίας Barricaid σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να αποδειχτεί πολύ χρήσιμη. 

Επανεπέμβαση για αποτυχημένη χειρουργική επέμβαση σπονδυλοδεσίας ή μετεγχειρητική αστάθεια απαιτεί πάντα σπονδυλοδεσία 360 μοιρών με την χρήση δηλαδή διασωματικού κλωβού (με οπίσθια, πλάγια ή πρόσθια προσπέλαση) και οπίσθιας σταθεροποίησης (με διαυχενικές ή διαρθρικές βίδες, με cortical βίδες και σπανιότερα με πλάγια πλάκα η μεσακάνθιο σταθεροποιητή).Το μεγαλύτερο σφάλμα που συνήθως κάνει ο χειρουργός είναι να πιστεύει ότι μπορεί να προσφέρει θεραπεία με την αλλαγή των βιδών και με την τοποθέτηση μεγαλύτερης διαμέτρου βίδες, τεχνική η οποία πολύ συχνά θα οδηγήσει σε νέα χαλάρωση υλικών και τελικά σε νέα πιο περίπλοκη επέμβαση. Οι πρόσθιες, πλάγιες και οπισθοπλάγιες τεχνικές (ALIF, XLIF και TLIF τεχνικές) είναι απαραίτητες σε περιπτώσεις επανεπεμβάσεων και θα πρέπει να ακολουθούνται πάντα ανάλογα της προτίμησης και εκπαίδευσης του χειρουργού αλλά και της ανάγκης του ασθενούς. Σκοπός είναι η αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομίας και εμβιομηχανικής (''αρχιτεκτονικής'') της Σπονδυλικής Στήλης, προκειμένου να βρει πάλι την ισορροπία και λειτουργία της. 

Σημαντικοί παράγοντες επιτυχίας επίσης αποτελούν η επιλογή του οστικού μοσχεύματος που θα χρησιμοποιηθεί. Προτιμάται το αυτόλογο μόσχευμα (δηλαδή οστό από τον ίδιο τον ασθενή) αλλά αν προτιμηθεί ετερόλογο μόσχευμα μπορεί να ενισχυθεί με αυξητικούς παράγοντες από το αίμα των ίδιων των ασθενών (το αίμα το επεξεργαζόμαστε σε ειδική φυγόκεντρο και χρησιμοποιούμε τα αυτόλογα εμβρυικά κύτταρα του ασθενούς για να ενισχύσουμε την βιολογία του οστού).

Τα υλικά της προηγούμενης σπονδυλοδεσίας συνήθως χρειάζεται να αφαιρεθουν, μπορεί να χρειαστούν οστεοτομίες για να κινητοποιηθεί ένα τμήμα της σπονδυλικής στήλης και τελικά να σταθεροποιηθεί με τα κατάλληλα υλικά στη σωστή της ανατομικά θέση. 

Σε περιπτώσεις επεμβάσεων πιο ψηλά ή πιο χαμηλά από μία προηγούμενη επιτυχή σπονδυλοδεσίας (νόσος παρακείμενου επιπέδου) τότε συνήθως διενεργείται επέμβαση επέκτασης της σπονδυλοδεσίας χωρίς να χρειάζεται να επέμβουμε στα προηγούμενα υλικά.

Επανεπεμβάσεις λόγω λοίμωξης απαιτούν αφαίρεση και ''ξύσιμο'' ολού του ιστού που έχει μολυνθει, χρήση αυτόλογου μοσχεύματος και καλή σταθεροποίηση με κατάλληλα υλικά (πορώδους τιτανίου). Φυσικά συνοδεύεται από κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή. 

Αποτελέσματα επανεπεμβάσεων

Το ποσοστό επιτυχίας της επανεπέμβασης εξαρτάται από την σωστή διάγνωση και χειρουργική ένδειξη. Πολλές φορές η επανεπέμβαση δεν προσφέρει τα ίδια καλά αποτελέσματα με μία αρχική επέμβαση, και αυτό κάνει την επανεπέμβαση στην σπονδυλική στήλη ιδιαίτερη πρόκληση για τον χειρουργό. 

Η ιατρική ομάδα NeuroSpine Specialists αποτελείται από Ορθοπαιδικούς και Νευροχειρουργούς ειδικά εκπαιδευμένους σε ελάχιστα επεμβατικές και κλασσικές ανοιχτές τεχνικές και σε ειδικές επεμβάσεις διόρθωσης προηγούμενων επεμβάσεων σπονδυλικής στήλης. Χάρη στην συνεργασία των ειδικοτήτων προσφέρεται στον ασθενή η καλύτερη δυνατή θεραπεία ακόμα και σε δύσκολες περιπτώσεις επανεπεμβάσεων. Υπολογίζουμε ότι περίπου 85% των ασθενών με δύσκολές επανεπεμβάσεις είναι πολύ ικανοποιημένοι με το αποτέλεσμα της επανεπέμβασης που τους προσφέρθηκε, ποσοστό που ξεπερνά κατά πολύ τον μέσο όρο ακόμα και μεγάλων χειρουργικών κέντρων της Δυτικής Ευρώπης και ΗΠΑ. 

Ασθενείς με μηχανική αστάθεια και υπολειπόμενη σπονδυλική στένωση παρουσιάζουν τα καλύτερα αποτελέσματα.